Medicina Prepaga - Solicitud de Inscripción Entidades Ley 26682
Datos de la Entidad

CUIT 

* Tipo de Entidad

Otro Tipo de Entidad

* Razón Social

RNOS

* Tipo Societario



Registro de Persona Jurídica
Jurisdicción

Nombre de Autoridad de Registro

Nro. de Registro

Registro INAES
* Nro.Matrícula INAES


Entidad Concursada
* Entidad Concursada

Domicilio Legal

* Calle

* Nro Puerta

* Piso

* Dpto

* Provincias

* Localidad

* Codigo Postal

Otros Datos

* E-mail

* Tel

Fax

Web

Tel 0800

Datos de Contacto Tramitante de Inscripción

* Apellido

* Nombres

* Nro Documento

*E-mail

*Teléfono

*Teléfono Celular

Máxima Autoridad vigente

* Cargo

* Otro cargo

* Apellido

* Nombres

* CUIL

* Calle

* Nro Puerta

Piso

Dpto

* Provincia

* Localidad

* Código Postal

* E-mail

* Teléfono particular

* Teléfono Celular

* Nro Acta de designación

* Fecha alta

* Fecha de acta hasta

* Inhabilitado en términos del artículo 3º Ley 26682



ámbito Geográfico Prestacional
* Nacional



*sólo en caso de ser provincial

 


Población usuaria
* Rango población

Distribución etárea: informar cantidad de usuarios en cada franja
* de 0 a 36

* de 37 a 65

* Más de 65


# Tipo Nombre Individual Familiar Corporativo Otro Descripcion Odontologica Emergencia Pimer Nivel Segundo Nivel Tercer Nivel
1
Agregar Plan Quitar Plan


Datos comerciales
* Capital Social/Suscripto



* (dd/mm) Fecha de Cierre de Ejercicio

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